附表1
广东省家庭经济困难学生认定申请表
学校 年级 班别 学（籍）号
学生基本情况
| 姓名
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| 性别
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| 民族
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| 出生年月
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身份证号
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| 户口性质
| □城镇 □农村
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院系
（只需高校学生填写）
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| 专业
（只需高校学生填写）
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家庭情况
| 家庭人口数
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| 家庭成员在学人数
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赡养人数
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| 家庭成员失业人数
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1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否
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4.特困职工子女 □是 □否 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 □是 □否
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6.孤儿 □是 □否 7.父母不能履行抚养义务的儿童 □是 □否 8.父母一方抚养 □是 □否
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9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女 □是 □否 10.因公牺牲警察子女 □是 □否
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健康状况
| 1.本人残疾 □是□否 2.学生本人患重大疾病□是 □否
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家庭信息
| 户籍地址
| 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委） （门牌号）
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邮政编码
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| 联系电话
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| 家庭人均年收入
| （人民币元）
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家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
| 姓名
| 年龄
| 与学生
关系
| 工作（学习）单位
| 联系电话
| 从业
情况
| 文化程度
| 年收入（元）
| 健康状况
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影响家庭经济
状况有关信息
| 家庭主要收入来源类型（只能勾选填其中一项）
□1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；
□2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；
□3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；
□4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩等收入；
□5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；
□6.赡养费、抚(扶)养费；
□7.自谋职业收入；
□8.其他应当计入家庭的收入。
如无以下情形，只需勾选“否”和填写“无”
1.突发事件：
家庭遭受自然灾害：□ 是□ 否；家庭遭受突发意外事件：□ 是□ 否；家庭欠债：□ 是□ 否。
具体时间： 。
描述情况内容、金额： 。
2.其他情况： 。
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证明材料
| 学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料：
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签 章
| 学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。
|
本人保证以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。
如虚报资料，本人愿意承担相关责任。
手写签名：
年 月 日
| 本人是 学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。
如虚报资料，本人愿意承担相关责任。
学生家长或监护人手写签名：
年 月 日
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注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，此表连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.涂改无效。
附表2
| | | | | | | |
广东省家庭经济困难学生认定分析表
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姓名
| | 年级
| 班别
| | 院系（专业）
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序号
| 家庭情况
| 证明材料（复印件）
| 参考分值
| 得分
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1
| 建档立卡户
| 扶贫帮扶手册、户口簿、相关证明
| 90
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2
| 特困供养人员
| 五保证、特困人员救助供养证、户口簿
| 90
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3
| 孤儿
| 儿童福利证、孤儿证明
| 90
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4
| 城乡最低生活保障户
| 低保证、户口簿
| 90
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5
| 特困职工子女
| 特困职工证、户口簿
| 90
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6
| 城镇低收入困难家庭
| 救助证、低收入证、户口簿
| 90
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7
| 享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士、牺牲军人亲属）、因公牺牲警察子女
| 优抚对象证明、因公牺牲警察证明、户口簿
| 90
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8
| 一年内家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年内）
| 相关证明
| 90
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9
| 一年内家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）（一年内）
| 相关证明
| 90
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10
| 学生本人残疾
| 残疾人证
| 90
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11
| 学生本人患重大疾病
| 病例、医院证明
| 90
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12
| 父母不能履行抚养义务的儿童
| 相关证明
| 60
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13
| 家庭遭受重大自然灾害，受灾严重（一年以上两年以内）
| 相关证明
| 60
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14
| 家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）（一年以上两年以内）
| 相关证明
| 60
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15
| 父母一方抚养
| 相关证明
| 10
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16
| 家庭成员患重大疾病（不含残疾）
| 父母均患重大疾病(不含残疾）
| 病例、医院证明、户口簿
| 40
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17
| 父母一方患重大疾病（不含残疾）
| 病例、医院证明、户口簿
| 22
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18
| 其他家庭成员（不含学生本人）患重大疾病（不含残疾）
| 病例、医院证明、户口簿
| 16
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19
| 父亲为残疾人
| 一级
| 残疾人证、户口簿
| 40
|
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20
| 二级
| 残疾人证、户口簿
| 10
|
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21
| 三级
| 残疾人证、户口簿
| 5
|
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22
| 四级
| 残疾人证、户口簿
| 2
|
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23
| 母亲为残疾人
| 一级
| 残疾人证、户口簿
| 40
|
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24
| 二级
| 残疾人证、户口簿
| 10
|
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25
| 三级
| 残疾人证、户口簿
| 5
|
|
26
| 四级
| 残疾人证、户口簿
| 2
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27
| 户籍所在地
| 革命老区、原中央苏区、少数民族自治地区
| 户口簿、身份证
| 3
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28
| 户籍性质
| 农村户籍
| 户口簿、身份证
| 1
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29
| 民族
| 少数民族
| 户口簿、身份证
| 1
|
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30
| 家庭在学人数
| 2人（含本人）以上在上学
| 户口簿、学生证
| 7
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31
| 父母从业情况
| 父母均没有工作（不含农村种植户或养殖户）
| 户口簿、相关证明
| 22
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32
| 父母一方没有工作（不含农村种植户或养殖户）
| 户口簿、相关证明
| 9
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33
| 农村个体小型种植户或个体小型养殖户（或两者均是）
| 户口簿、相关证明
| 6
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34
| 父母文化
| 父母均为初中及以下文化程度
| 户口簿、相关证明
| 2
|
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35
| 父母一方为初中及以下文化程度
| 户口簿、相关证明
| 1
|
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36
| 父母年龄
| 父母均为60周岁以上（含60周岁）
| 户口簿、相关证明
| 10
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37
| 父母一方为60周岁以上（含60周岁）
| 户口簿、相关证明
| 8
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38
| 赡养老人
| 赡养两位以上老人（70周岁以上）
| 户口簿、相关证明
| 9
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39
| 赡养两位（含两位）及以下老人（70周岁以上）
| 户口簿、相关证明
| 7
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40
| 学费、住宿费
| 学费、住宿费在9501元至20000元
| 学校收费标准
| 1
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41
| 学费、住宿费在20001元以上（仅对高校学生）
| 学校收费标准
| 2
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42
| 家庭人均年收入
| 就读学校所在地最低生活保障线下
| 户口簿、相关证明
| 3
|
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43
| 就读学校所在地最低生活保障线上2倍以内
| 户口簿、相关证明
| 1
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44
| 提供虚假证明材料
| 相关举证
| 分值清零
|
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实得分
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注：1.“重大疾病”参照医疗保险中的定义，须提供县级以上或三甲医院诊断证明，证明中须显示何种疾病并盖医院公章，医生签名。2.扶贫部门：帮扶手册；民政部门：低保证、特困人员救助供养证、五保证、儿童福利证、城镇低收入困难家庭证明；残联：残疾证；工会：特困职工证。3.“家庭遭受重大自然灾害，受灾严重”和“家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）”两项，以县级民政部门出具的相关证明为准;
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